高通量血液滤过在严重脓毒血症中的临床分析

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论著

高通量血液滤过在严重脓毒血症中的临床分析

郑永科刘长文朱克毅陆俊胡炜周挺

【摘要】目的

探讨高通性血液滤过（ＨＶＨＦ）在严重脓毒血症治疗中的临床作用。方法选择浙江省

杭州市第一人民医院危重病医学科３２例严重脓毒血症患者进行ＨＶＨＦ［流量８０ｍｌ／（Ｋｇ－ｈ）］治疗，观察治疗前后患者炎性介质（ＴＮＦ—ａ、ＩＬ一６、ＩＬ一８、ＩＬ一１０）、氧合指数、ＡＰＡＣＨＥ—ＩＩ评分、ＭＯＤＳ评分、ＴＦＣ的变化。结果３２例患者经ＨＶＨＦ首次治疗后氧合指数改善，ＡＰＡＣＨＥ—ＩＩ、ＭＯＤＳ评分和ＴＮＦ～ａ、ＩＬ－６、ＩＬ一８也有明显下降，差异均有显著性（Ｐ＜０．０５），而ＩＬ～１０无明显下降。经多次治疗后，最终患者ＴＦＣ、ＡＰＡＣＨＥ—ＩＩ、ＭＯＤＳ评分明显下降，有统计学意义（尸＜０．０５）。结论ＨＶＨＦ可以改善严重脓毒血症患者的呼吸功能，改善患者的生命体征，并能缓解病情。

【关键词】高通量血液滤过；脓毒血症中图分类号：Ｒ４５９．５

文献标识码：Ａ

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近来ＣＶＶＨ已应用到ＳｅｐｓｉＳ，但清除炎性介质不理想，本文采用高通性血液滤过（ＨＶＨＦ），探讨对炎性介质、肺间质水分和氧代谢的影响［川。人们注意到脓毒血症是由于感染所致的过强的全身炎症反应综合征，易导致多脏器功能障碍综合征，其细胞因子或补体中小分子，在严重脓毒血症并发ＭＯＤＳ过程中起至关重要作用。１材料与方法１．１一般资料

２００３年９月＂－－＇２００５年４月，浙江省杭州市第一人民医院危重病医学科患者３２例，且符合２００１年华盛顿“国际脓毒症定义会议”推荐的标准，器官功能不全采用１９９５年Ｍａｒｓｈａｌｌ推荐的ＭＯＤＳ评分［２】，标准≥５分。男１８例，女１４例，平均年龄５０岁（２２～８０）岁，其中ＣＯＰＤ并发重症肺炎１３例，重症胰腺炎并发急性肺损伤６例，其中两例还同时伴有小肠、结

课题项目：杭州市卫生局级科研课题（编号：２００３Ａ００２）

肠穿孔，急性梗阻性化脓性胆管炎合并感染性休克６例，严重颅脑外伤合并ＡＲＤＳ４例，高危妊娠并发重症肺炎３例，小肠移植并发肝肾衰竭１例，肝移植并发肝肾衰竭１例。１．１．１方法对出现脓毒血症合并ＭＯＤＳ的患者，在积极治疗原发病的同时，进行ＨＶＨＦ治疗，记录患者在各次ＨＶＨＦ治疗过程中生命体征、氧合指数（Ｐａ０２／Ｆｉ０ｚ）、血生化、血常规、血气分析、心血管指数（ＰＡＲ）和中枢神经系统评分（ＧＣＳ）、炎性介质的变化，并通过ＡＰＡＣＨＥ—ＩＩ评分［３］和Ｍａｒｓｈａｌｌ多脏器功能不全（ＭＯＤＳ）进行评分，利用美国无创心脏动力学系统［ＢＩＯＺ—ＩＣＧ］连续监测肺水的水平（ＴＦＣ）。

１．１．２

ＨＶＨＦ技术本组２２例行常规穿刺股静脉置ＣＲＲＴ机，置换液采用本院配方，均以前稀

双腔管，ｌ０例行右静脉颈内静脉置管，应用德国

Ｄｉａｐａｃｔ

释方法输入，流量为８０ｍｌ／（ｋｇ．ｈ），血流量２５０～

作者单位：３１０００６杭州，浙江省杭州市第一人民医院危重病医学科

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－４１７

３００ｍｌ／ｍｉｎ，选用高通量聚砜膜滤器（ＨＩＰＳｌ５），膜面１．３统计方法

积１．５ｍ‘，每天床边连续治疗８～１８ｈ，超滤根据全

全部数据以＠±曲表示，采用配对资料样本均天治疗量和生理需要设定，肺部氧合指数大于３００、

数ｔ检验。采用ＳＰＳＳ１０．０统计软件包作统计分析。

肾功能恢复即停止治疗。

２结果

１．１．３抗凝剂的应用

５例因手术后有出血倾向而

３２例患者共接受１３４次ＨＶＨＦ治疗，最少为

未用肝素，２７例采用低分子肝素（速必林）４

ＩＯＯＵ，

２次，最多为１０次。平均每次置换量为（５１．２１±

治疗过程中若出现血滤器超滤能力下降或大面积凝５．８３）Ｌ，脱水为（２０７１．１２±４２８．５７）ｍｌ。

血，即更换滤器。

２．１

患者在首次接受ＨＶＨＦ治疗后，氧合指数明显

１．２数据收集

改善，ＡＰＡＣＨＥ—ＩＩ、ＭＯＤＳ评分有明显下降，有统计

记录血液滤过前，治疗结束时，从动脉端取血学意义，ＴＮＦ—ａ、Ｉ＇Ｌ一６、８也有明显下降，但ＩＬ一１０３ｍｌ送检，血气从股动脉取血，留取标本时常规停止下降不明显，无统计学意义（见表１）。

置换液循环５ｍｉｎ以上，连续监测，用ＥＬＡＳＡ法，检２．２

患者在接受多次ＨＶＨＦ治疗后，出现了不同转

测ＴＮＦ—ａ、ＩＬ一６、ＩＬ一８、ＩＬ—１０，ＨＶＨＦ前后及治疗过归，对所有患者的ＴＦＣ、ＨＲ、ＡＰＡＣＨＥ—ＩＩ、ＭＯＤＳ评分

程中每３０ｍｉｎ记录呼吸、血压、心率、体温等生命

出现了明显下降，有统计学意义，ＭＡＰ亦有显著上升，

体征，用ＡＰＡＣＨＥ－ＩＩ、ＭＯＤＳ评分评价患者病情变化。ＨＲ、ＭＡＰ的改善和ＡＰＡＣＨＥ—ＩＩ的下降实际上是一致的，利用美国无创心脏动力学系统［ＢＩＯＺ—ＩＣＧ］连续监测均反映了患者生命体征趋于稳定（见表２）。肺水的水平（ＴＦＣ）。

表１首次Ｈｖ盯治疗前后效果观察

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ＨＶＨＦｌ葑２１２．１９±６０．８９２８．６４±５．３１４６９．４１±９２．１８４６２．６６±１１４．２０２８．１３±１４．９０１４．５０±３．１４８．２５±２．２３ＨＶＨＦ后２７２．５０±６４．５６”

２０．６３±３．５１１’３２５．１３±８２．５４”

３３１．７５±１００．６３”

２７．０４±１７．０８

８．７２±４．９３”５．６６±３．３９１）Ｐ值

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Ｐ＜０．０５

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尸＜０．０５

尸＜０．０５

注：与治疗前比较，Ｉ’尸＜０．０５

表２多次ＨＶＨＦ后效果观察

注：与治疗前比较，”Ｐ＜０．０５

３讨论与ＩＬ一１０相对分子质量较大有关。我们还观察到氧在综合ＩＣＵ，脓毒血症是临床主要问题之一，合指数的改善与胸液水平有一定的关系，随着胸液危重症患者在ＩＣＵ有４２％发生脓毒血症，其死亡率水平的减少，氧合指数改善明显，但胸液水平（ＴＦＣ）

高达６０％，大多死于脓毒血症所并发的多器官功能障＜２

０，心率有增快和血压下降，故氧合改善可能

碍，尽管采用抗感染和呼吸机支持治疗ｈ引，但死

与清除血管外水分，减轻肺水肿，增加氧弥散有关。

亡率仍居高不下。

近年来，较多文献认为细胞因子在脓毒血症和参考文献

脓毒性休克中具有重要意义，脓毒血症时，血循环中不仅存在促炎症质和肿瘤坏死因子、白介素６、８，也存在抗炎介质，这二类介质均与患者死亡密切相关［引，常规通量ＣＶＶＨ，对清除细胞介质临床意义不大ｎ，７］，因此，许多学者认为如果将血液净化用于脓毒血症，必须从“肾流量”转变为脓毒血症流量，本组患者采用ＨＶＨＦ治疗后血流动力学稳定，氧一一～一一一一

合指数、心率、平均动脉压、ＡＰＡＣＨＥ—ｎ和ＭＯＤＳ较ＨＶＨＦ前均有明显改善，这可能与采用高通性聚砜膜，高通量８０ｍｌ／（Ｋｇ．ｈ），降低了炎性介质的峰值浓度，从而减少了对内皮细胞和血流动力学影响，在降低炎性介质浓度的同时，保持了细胞对内毒素血症和茵血症的反应，有利于机体免疫能力的恢复，同时，我们也注意到对ＩＬ－ＩＯ的清除不理想，这可能

一一一一