劳动争议仲裁申诉书
劳动争议仲裁申请书
申请人:XXX,男,XX族,19XX年X月X日生,住贵州省XXXXXXXXXXXX组,身份证号:XXXXXXXXXXXXX,电话:XXXXXXXXXXX, 被申请人:水城县XXXXX煤矿
住所地:水城县XXXXXXX村
负责人:XXX(办公室主任) 电话:XXXXXXXX , 0858---XXXXXXX仲裁请求:
一、裁令申请人与被申请人之间解除劳动关系。 二、1、停工留薪工资4个月×3120.67元/月=12482.68元。
2、住院期护理费29天×104元/天=3016元。
3、住院期伙食补助费29天×10元/天=290元。
4、伤残补助金11个月×3120.67元/月=34327.37元。
5、一次性工伤医疗补助金9个月×3120.67元/月=28086.3元。
6、一次性伤残就业补助金9个月×3120.67元/月=28086.3元。
共计:106288.65元
事实和理由:
1
一、因申请人不能提供原工资相关证据,故上述第一、四项请求原工资标准只能按六盘水市上年度平均工资计算。
二、申请人于20XX年X月X日,在被申请人单位井下工作面工作时不慎掉入溜子将手指打伤,当天送到六盘水市XXXX治疗,出院时该院诊断证明书为:1、右手示中指中节指骨骨折;2、右手示中指血管神经肌腱损伤;3、右手环指末节指体缺失;4、右手环指皮肤软组织挫裂伤。住院XX天,康复期XX天,经被申请人申请:于20XX年X月XX日水城县人力资源和社会保障局以水劳工伤认字【XXXX】第XXX号《工伤认定决定书》认定申请人为工伤,20XX年X月XX日六盘水市劳动能力鉴定委员会鉴定为X级伤残。
申请人为了维护自己的合法权益,特向贵委提出上述请求,希望给予支持。
此致
XX县劳动争议仲裁院
申请人:
2014年 月 日
2
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