中毒

中毒病因研究方法

中国疾病预防控制中心 孙承业

一、病例介绍

先给介绍一个案例，四川省盐边县上那片乡，出现这样的事件。在 2012 年 7 月 22 日下午这一天，温泉乡小学 5 年级学生苏正英 15 岁，彝族。在家中看电视的时候，突然失去了知觉，大概过了有 1 小时以后，当自己爬出来，家人才知道。据家长说这人病情不是很重，但是从家长的反应看还是比较重的。为什么？当天家长请了毕摩，毕摩在彝族中是一个做法事的。他是带点宗教色彩，当地医生的服务很不到位，所以大家遇到病一般都请毕摩给做法事，当天作为法事以后，发现孩子的病情没有很大的好转，所以到了晚上，家长又请了一个道行更高的毕摩又给做了一遍法事， 22 日晚上到了 23 日早上 4 点时，这个小孩开始出现反复的昏迷，其间也有清醒，家长说也给喂了点水、喂了点食物，但是小孩又吐了。到 6 点左右这个小孩就死了。在少数民族地区在大的深山区这种事情并不少见。 第二个病例叫阿达尔史， 42 岁。他和前面那个小姑娘的关系，他是前面小姑娘的亲舅舅。因为 22 日苏正英这个小姑娘病了，所以 22 日晚上他到了她们家来帮忙。 23 日一早苏正英死了，阿达尔史就到家里来做些事情，到当天 23 日晚上要守夜，所以阿达尔史就在她们家的屋子正屋中和他的其他的亲戚一起在那儿守灵，到了 4 点 45 分正在坐着，阿达尔史突然昏迷，就倒头四肢僵硬， 20 分钟后死了就死了。

第三个病例叫日伙土其。日伙土其， 44 岁，是刚才第二例病人阿达尔史的大老婆， 23 日苏正英死后，她就参加了葬礼， 24 日一早她丈夫也死了，这样她就带上她丈夫，亲戚帮忙往家里抬，这两家大概相隔 2 公里，山路走起来也不是很快，在路上大概 11 点 10 分左右，日伙土其突然倒地、昏迷、四肢抽搐， 10 分钟左右死亡，在这时候打了 120 。 120 看了以后并没有发现特别多的一些征兆，但是已经开始对他家很关注了，有大夫在这周围。第四例病人叫沙尔珍， 43 岁。是第二例病人阿达尔史的小老婆，她是个哑巴。苏正英葬礼她没有去，她的先生和她家的大老婆抬回家以后，她又在帮一些忙，因为她去和别人沟通有

问题，主要也没做太多的事情，到 24 日下午 16 点的时候，她也突然昏迷、倒地，村医赶来时已经死亡了。

第五例叫何兰花， 2 岁的小女孩，是阿达尔史之女，就刚才说的第四例沙尔珍所生。她妈妈是 24 日死的，村里、乡里、县里、市里都很重视，就开始把他们这一家人有关的人都请到乡卫生院住，有大夫看着。到了 25 日凌晨 4 点左右，何兰花开始出现呼吸困难，当时大夫来看了看，没有发现什么太多问题，就给吸上氧，但是到了 4 点左右，小孩呼吸困难加重，很快死亡了，给小孩检查的时候，发现皮下有些摔伤。为什么？她妈妈临死前她是背在背上，所以才受伤。

第六例病人叫鲁学华， 4 岁的小男孩，他是鱼门镇龙树村人，他和这家什么关系？因为这一家的，鲁学华的妈妈叫何小英，何小英是阿达尔史与日伙土其的女儿。我们第二位病人的外甥子是鲁学华。他 23 号出现了腹痛、呕吐， 24 日到鱼门镇医院住院，因为 24 号，当时这一家已经死了几个人了，所以乡里边，县里边觉得重视，他们是一家人就把他也转到了乡医院，当然了 24 号第四位病人死以后，当时市里边决定，省里面决定，把所有人都转到市中心医院，到医院以后，鲁学华被诊断为心肌炎但可疑，而且主要还是不明原因疾病，入院后下了病危，而且病情很快加重，很快加重了，这时候，因为在市医院里边，条件比较好，在 ICU 住着，所以给他尽力的抢救，所以到 29 号好转。

从这六例病人来看，死了五例。他表现为第一例表现为反复的昏迷，第二三四例主要表现为昏迷死亡，最后一例死亡病例主要表现为他的尸检的时候发现扁桃体炎，伴发热，所以我们在这里面看，第一例和最后一例死亡病人，或许和中间的三例有区别。

从发病我们来看，出现发病到死亡在二、三、四例很短，病例所在上那片社共有 231 人，所以这种从这个，三天死亡五例来看，他的病死率还是很高的。对这样一个事件，我们该怎么来看？所以我们又进行了另外一个调查，调查他的周围环境，我们会发现这个村主要的活动，他们主要的生活和工作是种烟叶，这是一个很大的山区，山区没有别的东西，除了野生的以外，他们耕种的只有烟草，烟草他们是有人提供种子，然后到时间有人收，然后收完以后，中间他们会做一下烘烤，做一下粗加工，就这样一个很简单的一个过程。不复杂，我们怎么来看？我们来做调查到了第四天的时候，我们发现一个很重要的线索，这线索是从最后

一例鲁学华的妈妈何小英那里得到，我们现在所说的这六例发病的，包括这五例死的和一例活的，在这个共同的可能暴露点，应该追溯到七天前，这些人都聚到阿达尔史家，到他们家以后有一个聚餐，这聚餐苏正英在这住了四天，就第一例死亡的病人，最后一例鲁学华只住了一天和何小英，问他们在这两天过火把节那一天，以及其后的一天，到底吃的什么，一个一个来了解，了解完以后，发现一个重要的线索，火把节这一天，他们有一道菜引起了重视，什么菜野生菌，为什么重视？因为这种野生菌是阿达尔史自己上山采的，他自己采的菌子，所以我们就赶快问这是哪来的，鲁学华的妈妈何小英说，我也不知道，每年他都采，都这样采，什么样我们给他描述了一下，描述完以后，好像不是很清楚，为什么，他们并不做的过程中，他们没有参与这种加工过程。这样我们很快第二天就在他们家弟弟就这阿达尔史的弟弟带领下一块到山上，过去阿达尔史可能采菌子的地方，因为他每年都采，我们就到那个地方，一看在这土壤我们看到，在过程中，随着往山高层的增高，高层的增高，过了 2000 米以后，我们就会看到农民在村民烟叶的篱笆上，篱笆树的枝子上，就看到了这样一个小白白的东西，左上图看到的 ( 幻灯 12) ，这些东西看完以后，我们觉得很兴奋，为什么，他是一种菌，大型真菌，下边该怎么鉴定？这是一个过去曾经被我们怀疑作为一个有毒的种来看待的，这再接着往上爬，爬到 2200 米左右，就看到了一片砍倒的树，树已经被用了，但是下边的树桩上，结出来这些可疑东西。

（幻灯 13-14 ）从这个图我们看到它是应该是白色的，但有些相对老以后它有点泛黄，它的形状像一个张开的银杏树的叶子，有点儿像银杏树的叶子，没有明显的柄。 这就 引起我们重视，因为在 2006 年我们曾发现过这样的型真菌。我们是第一次是在腾冲发现的，在腾冲那次发现以后我们就把这个东西和一个事件建立了关联，但是腾冲的事情并没有最后解决，没有最后确定就这个菌大型真菌和当时死亡的两个人的直接关系。当然从 2006 年一直到 2012 年这几年的工作给我们积累了更多的病例，我们高度怀疑这个菌子和这些猝死有关联的。这种是一个假说，这种假说虽然说还有些证据不支持，但是有些证据可以为它提供一个很有强有力地佐证。这些地方你看在 2012 年也发生了一些猝死，在这 2012 年发生的猝死中我们看到其它的三例中三个事件中均没有发现这样的一个物质。

那我们该怎么看这事件？我们有该怎么来解决？我们把这些近些年来的这些发生地点来看，我们发现这种类似的猝死主要是发生在我国的西南部。在一些海拔变化很大的地方。

这些类似的事件在 1975 年的时候最早报道出现在华宁县，到 78 年的时候有文献报道在丽江的永胜县也出现过，当然随着时间今天在云南的多个地州县，在四川的一些地方也出现了类似的病例，类似的病例。但至今我们不知道它到底是什么，当然人们给它起了很多，把这一类病起了很多名字。比如叫成人科萨奇 A9 型病毒感染心肌炎；云南省暴发性病毒性心肌炎；云南地方性爆发性心肌炎；云南不明原因猝死等等。类似的为什么会出现这样一种状况，我们经过了 40 年的这样的事件至今没有解决，我想这些主要还是因为我们对这个病的病因没有确定。当然我们对这个事件我们该怎么考虑，我们考虑它是哪种物质？虽然我们说有了一些线索，但是离解决还是有很大距离的。

二、中毒病因分析

（幻灯 20 ） 我们来看这张表。右侧的图横坐标是年份，纵坐标是人们能发现物质总的数量，它的单位是百万，我们会看到从二战以后，世界上对新物质的发现速度很快的，而且随着时间它的呈一个加速进行的这样一个态势，到了今年到今年的 4 月 1 号的时候世界上能叫出名字的有机或无机化合物的数量大概为七千一百万种。而且这些增长速度，这个数字的增长速度惊人的，为什么，现在是每个工作日增加不少于一万种，最多的时候在今年可以达到超过五万种每个工作日。这样大量的出现就给我们做健康的做疾病的一个巨大的挑战。这些存在的化学物我们该怎么认识它，它引起健康问题我们又该怎么处理，这种挑战是巨大的。

对于我们国家来说这些问题，最早在改革开放前对我们不是一个大问题，为什么？过去我们的做法是我们看到这个东西往往我们找西方的同行问一下，当然也可以更便捷的是用一下数据库，我们查一下就能得到这个物质的一些疾病毒性资料或者它们的病例报道，为什么？这和他们的积累比较比我们早有关。但是随着时间的情况在变化，就像我们在左侧看到的这个图，（幻灯 21 ）这个图我们看到从 99 年开始我们国家的化学品专利的数量增加很快。而且这种增加在左图我们也会看到在世界范围内它的增加的相对数量是越来越高。就像我们看到这张图的最下边一条线是我们中国的，接着中国上面那条橙色的线是美国的，最上

面红色的线是日本的，从这儿看到从这条线我们会看到从这个世纪初我们国家在化学品专利方面占世界的比例很低，但是到了 05 年出现了第一个变化中国的化学品专利数首次超过美国，而到了 08 年出现第二个更大的变化中国的化学品专利数超过日本，变成了世界第一。出现在我们 09 年第一次发现我们在占到世界 16% ，化学品占 16% 的时候，我们就已经是世界第一了。到今天我们中国的化学品专利占有超过 20% 全世界的。我们说这次这个数字是全世界没有争议的第一。我想这种趋势是将来也会持续下去。这给我们带来什么挑战，带来的挑战越来越多的东西是在我们中国出现，它当然带来的健康问题也是只有我们才能看得到，或者是我们首先看到，遇到的问题也只有我们才能去解决。

不但是这些化学物，还有另外的一些什么，有毒的生物。现在人们认为地球上存在生物的种类大概有 2 千万种，这 2 千万种有 1 千万种能叫上名字，另外 1 千万种是未知的。对我们国家来说，我们国家有大量的现在新的或者大家还没有认识的物种。这是因为地球变化和形成的这样的一个结局。

我们该怎么认识，对于这些大量的物质这儿有七千万种，七千万种的化合物加上两千万种的有毒生物，我们该怎么认识它的毒性，这些毒性认识的手段到今天我们来看还是很有限的，虽然这些近年来出现了在传统毒理学基础上有发展出来的模式生物学效率比过去有所提高，但是即使是这样人类开展过毒性研究的物质种类也在三十万种左右，也仅仅是这个数。所以这三十万种与九千万种相比它只是一个很小很小的数字，实际上这三十万种中，我们人类真正研究相对深入的不超过五千种。

我们面临的挑战不但是毒物种类多我们认识不够深入，实际上还有另外一个问题，生物体与我们这种外界物质的相互作用，这种关系的复杂性。举个例子，大家都知道肉毒毒素的毒性很强，一般我们这样认为肉毒毒素是地球上我们能拿到的有毒物质中毒性最强的一个。我们会知道不知道肉毒毒素分五个型，这五个型中有些型对人的毒性很低，就像肉毒毒素 D 型，它 D 型对大鼠的毒性极高，与别的型差别不大，可对人的毒性就很低。对不同物种间的差异很大，实际上在我们同人类同一个种之间也是有差异的。当然我们不能拿这个和其他物种来的差异来看，当然我们还会看到毒物对健康的影响除了物种的差异以外，实际上我们在不同的生人的不同的生命周期中，它的健康影响也是不同的。当然还有人的生存方式，