特殊需要儿童档案手册
上传者:孙荣胜|上传时间:2017-06-01|密次下载
特殊需要儿童档案手册
特殊需要儿童工作手册
学生班级:____________
学生姓名:__________
宁夏特殊教育学校
1
宁夏特殊教育学校特殊需要儿童申请表
类别: 视障
听障其他
2
宁夏特殊教育学校
特殊儿童基本情况表(二)
儿童姓名: 性别 出生 年 月 日 家庭住址:
调查对象:父亲( ) 母亲( ) 其他人
调查者: 填表日期 年 月 日
一、家 庭 背 景
请你仔细阅读各项目,然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。
(一)家庭成员:同住人数( )
1.父亲情况
姓名: 年龄 工作单位
(1)文化:
①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )
④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )
⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上( )
(2)职业(专业或工种)
①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )
④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )
⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )
⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )
○11待业( ) ○12退休( )
○13其他( )说明:
(3)身体情况:
①健康( ) ②一般( ) ③有病( ) 说明:
(4)精神状态:
①健全( ) ②智力缺陷( )
③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明
④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )
⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明:
(5)居住情况:
①与子女同住( )②不常同住( ) ③不同住( )
(6)个性特点:
①外向( ) ②中间( ) ③内向( )
3
(7)嗜烟:①是( ) ②否( )说明:
(8)与子女关系:
①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( )
2.母亲情况
姓名: 年龄: 工作单位:
(1)文化:
①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )
④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )
⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上(
(2)职业(专业或工种):
①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )
④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )
⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )
⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )
○11待业( ) ○12退休( )
○13其他( ) 说明:
(3)身体情况:
①健康( ) ②一般( ) ③有病( )说明:
(4)精神状态:
①健全( )②智力缺陷( )
③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明:
④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )
⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明:
(5)居住情况:
①与子女同住( ) ②不常同住( ) ③不同住( )
(6)个性特点:
①外向( ) ②中间( ) ③内向( )
(7)嗜烟:①是( ) ②否( )说明:
嗜酒:①是( ) ②否( )说明:
(8)与子女关系:
①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽(
3.父母婚姻及生育情况
(1)结婚年龄:
①父亲( )岁 ②母亲( )岁
(2)初产年龄:
①父亲( )岁 ②母亲( )岁
(3)血缘关系:
①无血缘关系( ) ②远亲( ) ③近亲( )
(4)婚姻是:
4
①自由恋爱( ) ②父母包办( )③环境所迫( )
④其他( )说明:
(5)夫妻关系:
①很融洽( ) ②一般( ) ③感情冷淡( )
④常闹矛盾( ) ⑤分居( ) ⑥离婚( )
(6)母亲生育史
①( ) 胎 ②( )产 ③( )次流产
(7)子女数目:
①独生子女( ) ②多生子女( )
(二)家族史
指 ①父母 ②兄弟 ③姐妹 ④祖父母 ⑤外祖父母 ⑥叔伯姑 ⑦舅姨 中有无下列情况:
1.先天性发育畸形( )说明: 谁
2.痴呆( )说明: 谁
3.癫痫( )说明: 谁
4.家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪( ) 谁
5.精神分裂症( )谁
6.其他( )说明: ( )谁
(三)家庭经济和居住情况
1.平均每人每月收入( )元
①富裕( ) ②中等( ) ③差( )
2.儿童:
①自己独住一间( ) ②与别人合住一间( ) ③独睡一床( )
④与别人合睡一床( )谁
3.与邻居儿童同玩人数:
①很少(5个以下)( ) ②不多(5—10个)( ) ③很多(10个以上)( )
二、儿童发育情况
(一)生长发育
1.母亲分娩:
第( )胎,第( )产,双胎( ),分娩年龄( )
2.母孕妊娠反应:
①重( ) ②一般( ) ③无( )
3.母孕期情绪:
①好( ) ②一般( ) ③坏( )
4.母孕期营养:
①好( ) ②一般( ) ③差( )
5.母孕期曾患有:
5
①感染发烧( ) ②甲状腺功能亢进( ) ③甲状腺功能低下( ) ④肝炎( ) ⑤糖尿病( ) ⑥心脏病( )
⑦妊娠高血压综合征( ) ⑧癫痫( )
⑨腹部外伤( ) ⑩腹部x线照射( ) ○11先兆流产( )
○12使用保胎药( ) ○13使用催产素( ) ○14常服药( )
○15强烈的精神刺激( ) ○16接触有毒物质( ) ○17吸烟( ) ○18喝酒
( )
○19其他( )说明
6.生产是:
①足月( ) ②早产( ) ③吸产( ) ④钳产( )
⑤臀位助产( ) ⑥其它( )说明:
7.出生时情况:
①正常( ) ②黄疽( ) ③产伤( ) ④颅内出血( )
⑤缺氧窒息( ) ⑥脐带绕颈( ) ⑦产程及延长( )
⑧畸形( ) 说明
8.出生时体重( )克
①正常体重( ) ②小样儿( ) ③巨大儿( )
9.喂养方法:
①母乳( ) 持续( )月,说明
②人工( ) ③混合( )
10.发育情况:
①( )月能抬头 ②( )月能认人 ③( )月能坐 ④( )月能走 ⑤( )月能出牙 ⑥( )月会喊爸妈 ⑦( )月会说完整的一句话
11.曾患疾病[前( )填写出生至3岁内,后( )填写3岁后]
①高烧( )( ) ②惊厥( )( )
③慢性腹泻( )( ) ④反复感染( )( )
⑤严重营养不良( )( ) ⑥肺炎( )( )
⑦肺结核( )( ) ⑧哮喘( )( )
⑨痢疾( )( ) ⑩佝偻病( )( )
○11克汀病( )( ) ○12肝炎( )( )
○13肾炎( )( ) ○14内分泌病( )( )
○15代谢疾病( )( ) ○16心血管疾病( )( )
○17中枢神经系统感染( )( ) ○18头颅外伤( )( )
○19 癫痫( )( ) ○20 精神障碍( )( )
○21中毒( )( )性质
○22过敏史( )( )说明
○23其他( )( )说明
12.体格检查:
(1)体重:( )公斤;身高:( )厘米; 头围:( )厘米
(2)营养: ①良好( ) ②中等( ) ③差( )
6
头发色泽:①正常( ) ②异常( )
(3)头部形状:①正常( ) ②轻度异常( ) ③畸形( )
(4)眼: 两眼内眦距( )厘米;外眦( )厘米; 瞳距( )厘米
斜视:内( )外( )
白内障: ①有( ) ②无( )
眼球震颤:①有( ) ②无( )
视力: ①一般正常( ) ②失明( )
内眦赘皮:①有( ) ②无( )
(5)听力:①轻度减退( ) ②重度减退( ) ③全聋( )
(6)唇:①正常( ) ②畸形( )说明 舌: ①正常( ) ②“阴囊”舌( )
③其他( ) 说明
(7)不自主运动:①舞蹈( ) ②手足徐动( ) ③震颤( )
(8)自主运动: ①正常( ) ②单瘫( )
③双肢瘫( ) ④四肢瘫( )
共济失调(肢体协调障碍,如肌张力低下):①有( ) ②无( )
三、教养及生活情况
(一)教养形式
1.目前:
①散居( ) ②托儿所( )
③幼儿园( ) ④小学( )
2.入学前是否上过幼儿园(托儿所):
其中( )岁至( )岁入托,说咀
( )岁至( )岁人幼儿园,说明
3.寄养( )至( )岁,说明
4.休学( )原因( )
5.退学( )原因( )
6.留级( )原因( )
7.不能上学( )原因( )
(二)自理能力
1.自己能控制大小便( ) 2.知道温暖饥饱( )
3.自己吃饭( ) 4.自己会洗脸刷牙( )
5.自己穿脱衣服( ) 6.自己料理床铺( )
7.帮助大人做家务( ) 8.常打扫房间或院子( )
(三)家长对儿童的养育
1.家长对儿童的重视程度:
7
①重视( ) ②一般( ) ③不重视( )
2.家长对孩子的养育态度:
①合理教养( ) ②过分保护( ) ③溺爱( )
④歧视( ) ⑤放任( )
3.家长对儿童作业辅导情况:
①经常辅导( ) ②偶尔辅导( ) ③不辅导( )
4.家长带儿童外出情况
(1)次数
①每月一次以内( ) ②每月2-5次( ) ③每月5次以上( )
(2)主要由谁带外出
①父亲( ) ②母亲( ) ③父母亲( )
④其他( )谁
(3)下列地方是否常去
①公园( ) ②动物园( ) ③亲友家(
④影剧院( ) ⑤商场( ) ⑥其他( )说明
(四)家长对儿童未来发展的期待
8
宁夏特殊教育学校特殊需要儿童教育评估记录表(三)
1、感知觉
评量方式或工具:□观察 □访谈;对象 □检核表 □其它
结果摘要:
评量者(签名) 评量日期
2、认知
评量方式或工具:□观察 □访谈;对象 □检核表 □其它
结果摘要:
评量者(签名) 评量日期
3、粗大动作
评量方式或工具:□观察 □访谈;对象 □检核表 □其它
结果摘要:
评量者(签名) 评量日期
4、精细动作
评量方式或工具:□观察 □访谈;对象 □检核表 □其它
结果摘要:
9
评量者(签名) 评量日期
5、生活自理
评量方式或工具:□观察 □访谈;对象 □检核表 □其它
结果摘要:
评量者(签名) 评量日期
6、语言沟通
评量方式或工具:□观察 □访谈;对象 □检核表 □其它
结果摘要:
评量者(签名) 评量日期
7、社会交往
评量方式或工具:□观察 □访谈;对象 □检核表 □其它
结果摘要:
评量者(签名) 评量日期
8、情绪行为
评量方式或工具:□观察 □访谈;对象 □检核表 □其它
结果摘要:
评量者(签名) 评量日期
10
宁夏特殊教育学校
特殊需要儿童教育评估结果分析及建议(四)
一、评估结果分析:
负责人: 年 月 日
二、教育建议:
负责人: 年 月 日
11
宁夏特殊教育学校
特殊需要儿童学期教育计划(五)
12
宁夏特殊教育学校
特殊需要儿童个案教育活动进度表(六)
13
宁夏特殊教育学校
特殊需要儿童个案活动记录表(七)
14
宁夏特殊教育学校
特殊需要儿童个案活动记录表(七)
15
宁夏特殊教育学校
特殊需要儿童教育情况阶段总结(八)
16
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