机动车申请表
附件4
机动车牌证申请表 号牌种类 申请事项 □补领 □换领 □补领 □换领 □申领 登 记 证 书 订 检 验 合 格 标 志 □补领 □换领 □申请 □补领 □换领 姓名/名称 机 动 车 所 有 人 □在登记地车辆管理所申请 □丢失 □在登记地以外车辆管理所申请 □灭失 □丢失 □灭失 □未获得 □灭失 □损坏1面 □丢失 □丢失 号牌号码 申请原因及明细 □1面 □损坏2面 □灭失 □2面
号 牌
装
行 驶 证
订
邮寄地址
机动车所有人及 代理人对申请材料的 真实有效性负责。 联系电话 机动车所有人签字：
线
邮政编码
联系手机 姓名/名称 邮寄地址 代 理 人 邮政编码 电子信箱 经办人姓名
电子信箱
年 代理人签字：
月
日
联系电话
联系电话
年
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日
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机动车牌证申请表
订
装
订
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填 表 说 明
1、填写时请使用黑色或者蓝色墨水笔，字体工整，不得涂改；
2、“申请事项”栏为选择项目，请在相应栏内“□”中划“√”；
3、“邮寄地址”栏，填写可通过邮寄送达的地址；
4、“电子信箱”栏，填写接收电子邮件的e-mail地址，尚未申请电子信箱的
可以不填写；
5、“机动车所有人签字”栏，机动车属于个人的，由变更后的现机动车所有
人签字，属于单位的，由单位的被委托人签字。由代理人代为办理的，机动车所有
人不签字；
6、“代理人签字”栏，属于个人代理的，填写代理人的姓名
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