高眼压下和正常眼压下青光眼白内障联合手术的效果比较

中国Ｉ｜缶床医学２０１０年８月第１７卷第４期

Ｃｈｉｎｅｓｅ

ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，２０１０．Ｖ０１．１７，Ｎｏ．４

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?论著?

高眼压下和正常眼压下青光眼白内障联合

手术的效果比较

李长国

李建荣

（新疆石河子市人民医院眼科，新疆石河子８３２０００）

摘要

目的：分析比较在正常眼压下和高眼压下行青光眼白内障联合手术的效果和并发症。方法：对６１眼青光眼合并白内障

的患者在眼压控制正常的情况下行青光眼白内障联合手术（术前正常眼压组），对２１眼青光眼合并白内障的患者在眼压不能控制正常的情况下行青光眼白内障联合手术（术前高眼压组）。对比分析两组的术后效果和并发症。结果：术前正常眼压组，术后视力提高明显，手术并发症发生率低。术前高眼压组，术后视力提高不明显，手术并发症发生率高。结论：与术前正常眼压组患者相比。术前高眼压组患者行青光眼白内障联舍手术后的视力更差，并发症更多，术后眼压两组无差异。关键词青光眼；

中图分类号

白内障；

高眼压

Ｒ７７９．６

文献标识码Ａ

ＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｈｅＥｆｆｅｃｔｏｆＭａｎｕａｌＣａｔａｒａｃｔＥｘｔｒａｃｔｉｏｎＣｏｍｂｉｎｉｎｇｗｉｔｈＴｒａｂｅｃｕｌｅｃｔｏｍｙｕｎｄｅｒＮｏｒｍａｌａｎｄＨｉｇｈｅｒＩｎｔｒｏｃｕｌａｒＰｒｅｓｓｏｒｅ

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ｉｐａｌＰｅｏｐｌｅ’ＳＨｏｓｐｉｔａｌｉｎＰｒｏｖｉｎｃｅＸｉｎｊｉａｎｇ，ＳｈｉｈｅｚｉＡｂｓｔｒａｃｔ

Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｃｏｍｐａｒｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔａｎｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｍａｎｕａｌ

ｐｒｅｓｓｏｒｅ（ＩＯＰ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｏｔａｌｌｙ６１

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Ｗｏｒｄｓ

Ｇｌａｕｃｏｍａ；Ｃａｔａｒａｃｔ；ＨｉｇｈｅｒＩＯＰ

青光眼合并白内障是老年人常见的眼病，部分需行青光眼白内障联合术。如需手术，原则上眼压要控制症正常水平，但有部分患者眼压难以达到正常，为了挽救患者残余的视功能，缓解疼痛，避免长期大量用降眼压药物带来的不良反应，在高眼压状态下行青光眼白内障联合手术是必要的。已有高眼压下行小梁切除术成功的报道Ｌ１七］，也有在高眼压状态下行青光眼白内障联合手术成功的报道［３Ｊ。现将我院在正常眼压下和高眼压下行青光眼白内障联合手术患者的效果和并发症对比分析报告如下。Ｉ资料与方法

１．１

障混浊分期：膨胀期２０眼（３２．７９％），成熟期３７眼（６０．６５％），过熟期４眼（６．５６％），部分白内障存在并发因素。高眼压组２１例（２１眼）；男性９例（９眼），女性１２例（１２眼），年龄平均６７．１岁；平均就诊时间

１２．６

ｄ；青光眼类型：原发性闭角型青光眼１７眼

（８０．９５％），其中急性闭角型青光眼１３眼（６１．９％）、慢性闭角型青光眼４眼（１９．０５％），白内障膨胀期继发青光眼４眼（１９．０５％）。白内障混浊分期：膨胀期４眼（１９．０５％），成熟期１７眼（８（Ｊ．９５％）。两组的术前视力、初诊眼压和术前眼压见表１。两组初诊眼压无明显差异，两组术前眼压差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。术后随访１～１２个月，观察视力、眼压、眼底、并发症等情况。

１．２手术方法术前正常眼压组有４１眼行小切口法青光眼白内障联合手术，有２０只眼行超乳法青光眼白内障联合手术；术前高眼压组全部采用小切口法青光眼白内障联合手术；所有病例的手术主刀为

同一医师。

一般资料２００１年１１月一２００６年３月在我院

行青光眼白内障联合手术的７６例（８２眼）。其中正常眼压组５５例（６１眼），男性２３例（２６眼），女性３２例（３５眼），年龄平均６８．８岁，平均就诊时间３．５ｄ；青光眼类型：原发性开角型青光眼４眼。原发性闭角型青光眼３９眼（急性闭角型青光眼２５眼、慢性闭角型青光眼１４眼），白内障膨胀期继发青光眼１８眼。自内

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中国临床医学２０１０年８月第１７卷第４期

小切口法：患者平卧手术台上，常规球后＋面神经阻滞麻醉，间断压迫眼球，消毒铺巾，上开睑器。做以穹隆部为基底的结膜瓣，在角膜缘上方偏鼻侧做以角膜缘为基底边长４ｍｍ的三角形巩膜瓣。向前分离到角膜缘内１．５ｍｍ处，穿刺进入前房（对高眼压组的患眼要缓慢放出房水），注入粘弹剂，环形或开罐式撕囊，软核可行水分离核，扩大切口到６ｍｍ，使内口大于外口，活动晶状体核使之进入前房，用晶状体圈匙托出核；如核较大，可碎核后分次娩出或适当扩大切口后娩出。注吸干净晶状体皮质，植入后房型人工晶状体（直径为５．５

ｍｍ

５眼（８．２０％），１０～２１

－－一３０ｍｍＨｇ

ｍｍＨｇ５４眼（８８．０３％），２２

ｍｍ—

２眼（３．２８％），平均１４．８２±４．２１

Ｈｇ。与初诊眼压相比下降３２．６８ｍｍＨｇ，有显著差异（Ｐ＜０．００１），与术前相比下降１．０３ｍｍＨｇ。差异无统计学意义（Ｐ＞（）．０５）。术前高眼压组：术后视力有所提高，但不如正常眼压组提高明显。眼压＜

１０

ｍｍＨｇ２眼（９．５２％），１０～２１

ＩＴＩＩＴＩＨｇ１６眼

（７６．１９％），２２～３０ｍｌＴｌＨｇ３眼（１４．２９％），平均

１５．５７±４．３８

ｍｍＨｇ，与初诊眼压相比下降４０．６８

ｍｍＨｇ，有显著差异（Ｐ＜０．００１），与术前相比下降

２１

ＰＭＭＡ人工晶状体）于囊袋

ｍｍ×１．５

内，恢复瞳孔。用咬切器咬除１．５ｍｍ包括

ｍｍＨｇ，有显著差异（Ｐ＜０．００１）。两组间比较：两组初诊眼压比较，差异无统计学意义（Ｐ＞ｏ．０５）；两组术前眼压比较，有显著差异（Ｐ＜０．０５）；两组术后眼压差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。

２．２

小梁组织在内的角巩膜组织，并行虹膜根部切除，再注吸；三角形巩膜顶点缝合１针。巩膜瓣两侧切口如漏水可加缝１针。结膜瓣内注射抗炎合剂后多能使结膜瓣复位，一般不需缝合。

超声乳化法：方法基本与小切口法相同，巩膜切

口３．５

两组并发症发生率的比较（表２）全部并发

症的发生率术前高眼压组比术前正常眼压组明显增高，术前正常眼压组平均每例患者发生至少１种并发症，术前高眼压组平均每例患者发生至少３种以上并发症，特别是瞳孔散大、视神经萎缩、前房纤维样渗出和角膜水肿，经Ｙ２检验示两组有显著差异；瞳孔散大多无光反射，角膜水肿轻的治疗３～５ｄ可消退，重的术后１０ｄ逐渐消退。前房少量积血多在５ｄ内吸收，瞳孔散大固定的患眼多难以恢复；术后检

术前

ｍｍＨｇ

ｍｍ晶状体用超声乳化器去除，因植入直径

ｍｍ

为５．５

６

ＰＭＭＡ人工晶体，植入时要扩大切口到

ｍｍ。超声乳化法主要用于核软、前房不很浅、瞳

孔较大、术前眼压正常、角膜内皮损失少、术中环形撕囊完整的患者。

２

２．１

结果

两组术前、术后视力与眼压比较（表１）

表１

正常眼压组：术后视力提高明显；眼压＜１０

查眼底发现所有术前高眼压组的患眼视盘颜色变淡Ｃ／Ｄ＞０．７。术前高眼压组有１眼术中出现爆发性

两组术前、术后视力与眼压比较［眼数（％）］

注：两组初诊眼压比较，‘Ｐ＞０．０５，两组术前眼压比较。一Ｐ＜０．０５；?两组术后眼压比较，…Ｐ＞０．０５

表２两组术后并发症发生率比较［眼数（％）］

中同临床医学２９１０年８月

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脉络膜出血。与该眼高眼压持续３个月以上，用药物难以控制，术前眼压仍在３２ｍｍＨｇ左右有关，此例在穿刺入前房后，虹膜表面即有弥漫性出血，在娩出晶体后，见玻璃体缓慢溢出，出血从周边视网膜逐渐向后极部蔓延。关闭切口后出血自止，术后检查，强光下才有光感，玻璃体内无出血，视网膜周边部弥漫性出血，但未累及视乳头和黄斑，视乳头已苍白。３讨

有１例发生爆发性脉络膜出血也说明了这～点。其他并发症发生的概率比正常眼压组也明显增加，特别是角膜水肿的发生概率是术前正常眼压组的５．８倍，说明高眼压对角膜内皮的损害是明显的。但这些并发症经过治疗多能恢复，除视神经萎缩和爆发性脉络膜出血外，手术多不会对视功能造成难以弥补的损害，因此，在药物等不能使持续的高眼压降致正常而导致失明时，采用手术治疗虽然有可能发生论

３．１

影响术后视力的因素

对既有青光眼又有白

内障的患者目前可供选择的手术方式有多种，而白内障又是导致青光眼和眼压难以控制的重要因素Ｌ４‘５］，因此，青光眼白内障联合手术是较常采用的手术方式，目前国内外对此报道［６。７］较多。本研究中，两组患者的术后视力均有提高，但术前正常眼压组提高明显。术前高眼压组视力提高幅度不大，部分患者视力无提高，这种差异除了与手术者的技巧和手术方式有关外，主要与由青光眼发作的次数、高眼压持续的时间、高眼压的程度等有关，还与屈光间质的透明性、有无其他眼底疾病、患者的全身状况等有关；而两组的术后视力提高主要与白内障摘除人工晶体植入有关，高眼压组还与术后眼压下降有关；部分患者视力无提高或提高不明显主要是由于高眼压持续时间太长，视功能已受到严重不可逆的损害，甚至视神经已萎缩所致；本组就有高眼压持续数月才来就诊的患者。有研究［８１表明高眼压持续时间越长，视神经和视功能受到的损伤越严重，特别是眼压高达４０ｍｍＨｇ时，视功能的损害会随着高眼压的持续而明显增加。

３．２对术后ＩｔｌＬ医的影响

本研究中两组患者术前

眼压有明显差异，但术后眼压无显著差异，说明高眼压下行青白联合术对术后降眼压的效果无明显影响。但术前高眼压组术后眼压仍高的比率明显增大，除了与长期高眼压导致房角全部粘连关闭有关外，还可能与高眼压结膜长期充血导致滤过泡瘢痕形成，滤过功能下降有关。此类患者大多视功能已经很差，视神经已萎缩，手术仅能达到使眼压不再过高、眼痛缓解、减少用降眼压药的目的。

３．３对并发症的影响

手术并发症的发生除了与

手术本身有关外，还与术眼的病情有关，如高眼压持续时间长会导致虹膜萎缩、瞳孔散大固定、角膜内皮减少、视神经萎缩等，这就使术后并发症明显增加，甚至难以避免。而高眼压状态下，眼球炎症加重、充血明显，毛细血管扩张，在切开前房时眼压骤降，毛细血管破裂造成眼内出血嗍；本研究术前高眼压组

严重并发症，但为了挽救患者视功能，可以尽早施行白内障青光眼联合手术１１…。对于持续高眼压不能降至正常的患者，我们建议不要长期用药等待眼压降至正常才手术，应尽早施行自内障青光眼联合手术，这样不但可以避免长期用降眼压药带来的不良反应，还可以避免长期高眼压造成的虹膜进一步萎缩、角膜内皮的损害、视神经萎缩等。当然，手术时细心操作，注意保护角膜内皮和虹膜，尽量用低能量超声乳化，或冷冻超声等也是减少角膜水肿、前房渗出等并发症的莺要因素。杜建英等ｕ¨报道，手术时灌注液中加入低分子肝素也可以减少白内障青光眼联合手术的术后炎性反应，值得借鉴。但早期预防，青光眼发作时及时就诊，尽快控制眼压防止视神经萎缩仍最为重要性。

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