中国老年患者围术期麻醉管理指导意见

中国老年患者围术期麻醉管理指导意见

中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组

王天龙（执笔）、 王东信（执笔）、 梅伟（执笔）、 欧阳文（执笔）、衡新华、严敏、陈彦青、葛圣金、顾尔伟、郭永清、黑子清、胡双飞、黄雄庆、纪方、贾慧群、李恩有、李民、李茜、刘靖、刘敬臣、刘新伟、吕黄伟、罗艳、马琳、马正良、毛卫克、努尔比艳克尤木、石翊飒、孙玉明、汪晨、王锷、王国年、王建珍、徐国海、徐庆、薛荣亮、易斌、于金贵、曾庆繁、张洁、赵国庆、左明章、尹岭、肖玮

1. 老年患者术前访视与风险评估

1.1总体评估

老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能的提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。老年患者术前应当根据ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏病史、脑中风病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗病史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。

ASA分级及患者年龄可以初步预测病死率，ASA与病死率之间的关系见表1.1-1。

表1.1-1 ASA与病死率之间的关系

ASA分类

病死率 Ⅰ 0.06%～0.08% Ⅱ 0.27%～0.40% Ⅲ 1.82%～4.30% Ⅳ 7.8%～23.0% Ⅴ 9.4%～50.7%

1.2 外科手术类型，创伤程度与手术风险评估

手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度，出血，对重要脏器功能影响。表浅性手术如肢体骨折修复，其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高3~6倍。不同的手术方式对麻醉的影响不同，应该根据手术类型针对性的向患者及家属交待风险。

1.3术前脏器功能的特殊评估

1.3.1心功能及心脏疾病评估

区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。AHA指南提出不稳定心绞痛、心衰失代偿、 严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。另外MET＜4是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，Goldman评分是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。老年患者心血管功能除受衰老进程的影响外，还常受到各种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者应行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素检查，尤其是低心排（EF<50%）的患者，术前建议进行冠脉造影排查，以明确诊断并评估心功能。对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。对心率失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。室

壁瘤的患者，术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。另外应根据AHA指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。

1.3.2肺功能及呼吸系统疾病评估

呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年人呼吸功能降低的主要原因。术前合并有COPD或哮喘的患者应当仔细询问疾病的类型、持续时间、治疗情况等。如患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议择期手术推迟到完全治愈1～2 周后，否则术后易并发肺不张和肺炎。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出4倍。戒烟至少4周可减少术后肺部并发症,戒烟3~4周减少伤口愈合相关并发症。老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在围术期易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒，另外老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，易发生反流误吸性肺炎。对于合并肺部疾病的患者，术前应做肺功能和血气分析检查。术前肺功能的检查，咳嗽功能，应加上评估的客观指标，脆弱肺功能的评估。术前肺功能与血气检查结果对老年患者手术麻醉风险评估中具有重要意义，若FEV1 ≤ 600 ml、FEV1≤50%、FRV1 ≤ 27%正常值、 VC ≤ 1700 ml、FEV1/VC ratio ≤ 32-58% 、P90≤60mmHg或PEFR (而不是CPFR) ≤ 82 L/min ，则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难之虑，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，出现呼衰可能。正常老年人氧分压：PaO2= 104.2 - 0.27 x Age(mmHg)，故应正确认识老年人的PaO2、SpO2水平，尤其逾80岁老年患者不可太苛求术前达到正常指标限。由于气管、支气管粘膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足，加之既往存在COPD病史，手术时间拟超过180min，易导致坠积性肺不张，该类老年患者术后出现呼衰风险加大，尤其有吸烟史者，故择期手术患者应采取Arozullah score(见附表1)仔细评估风险，权衡利弊，并行必要呼吸功能锻炼。

1.3.3脑功能及神经系统疾病评估

老年人神经系统呈退行性改变，储备功能降低，表现在日常生活活动能力降低，对麻醉药品敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高。老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱，对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感。患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病。对于合并或可疑中枢神经系统疾病患者应行头部CT、核磁共振、脑电图等检查。以下情况需术前申请神经科医师会诊：为明确术前神经系统征象，如头痛、阵发性短暂无力、运动障碍、神志异常或慢性局灶症状等的诊断；对存在的慢性疾病进行术前评估，如无法控制的癫痫、重症肌无力、帕金森病、阿尔斯海默病、多发性硬化症、肌营养失调、症状性颈动脉病等；监测与判断术中神经系统功能，如脑缺血患者的脑电图或体感诱发电位，后颅窝手术的脑干-听觉诱发电位，肌电图，脑血流图，颅神经和周围神经传导速度等。目前认为高龄、教育水平低、水电解质异常、吸烟、苯二氮卓类药物用药、抗胆碱药物应用、术前脑功能状态差以及大手术等是影响围术期谵妄的危险因素，因此在危险因素多的老年患者术前用药应当酌情进行调整。

1.3.4肝脏、肾脏功能及肝肾疾病评估

老年患者肝脏重量减轻，肝细胞数量减少，肝血流也相应降低，肝体积的缩小显著损害肝功能。肝脏合成蛋白质的能力降低，代谢药物的能力也有不同程度的减少，或长时间使用缩血管药等，均可导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞功能损害。这些因素对原先已有肝病的患者，其影响显然更为显著。慢性肝病患者手术中的最大问题之一是凝血机制异常，与其常合并胃肠道功能异常，维生素K吸收不全，致肝脏合成Ⅱ、VII、IX、X因子不足有关，术前必须重视。从临床实践看，⑴轻度肝功能不全的患者对麻醉和手术的耐受力影响不大；⑵中度肝功能不全或濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，

术后容易出现腹水、黄疸、出血、切口裂开、无尿，甚至昏迷等严重并发症。因此，手术前需要经过较长时间的严格准备，方允许施行择期手术；⑶重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象，则手术危险性极高。由于血浆白蛋白水平对药效学、药代动力学、胶体渗透压存在较大影响，应严格执行中大型手术术前低蛋白纠正标准，降低围术期并发症发生。

有关肝功能损害程度，可采用Child-Pugh分级标准(表1.3.4-1 )加以评定，按该表计算累计分：A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。A级手术危险度小，预后最好，B级手术危险度中等，C级手术危险度大，预后最差。

表1.3.4-1 Child-Pugh分级标准

临床生化指标 肝性脑病（级） 腹水

总胆红素（umol/L） 白蛋白（g/L）

凝血酶原时间延长（秒）

1分 无 无 <34 >35 <4

2分 1－2 轻度 34－51 28-35 4-6

3分 3－4 中、重度 >51 <28 >6

老年患者肾组织萎缩、重量减轻，肾单位数量下降，肾小球滤过率降低，肾浓缩功能降低，保留水的能力下降，最终导致需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长。麻醉药对循环的抑制，手术创伤和失血，低血压，输血反应和脱水等因素都可导致肾血流减少，并产生某些肾毒性物质，由此可引起暂时性肾功能减退。大量使用某些抗菌素，大面积烧伤，创伤或并发败血症时，均足以导致肾功能损害。如果原先已存在肾病，则损害将更显著。对慢性肾功能衰竭或急性肾病患者，原则上应禁忌施行任何择期手术。近年来，在人工肾透析治疗的前提下，慢性肾功能衰竭已不再是择期手术的绝对禁忌症，但总体而言，对麻醉和手术的耐受力仍差。 1.3.5肠道功能及肠系统疾病评估

老年人胃肠道血流量降低，胃粘膜有一定程度的萎缩，唾液及胃液分泌减少，胃酸低，胃排空时间延长，肠蠕动减弱。但一般对老年人的消化、吸收功能没有大的影响。老年人可有食欲减退，术后肠胀气的机会可能较多。结肠平滑肌收缩力降低可能是老年人常发生便秘的原因之一。老年患者常合并有不同程度的肥胖，应当对患者的体重指数、体重变化以及肥胖相关疾病做出相应的评估。胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一。麻醉前对患者是否面临返流误吸危险，必须做出明确的判断。下列因素如疼痛、近期损伤、禁食时间不足、糖尿病、肥胖或应用麻醉性镇痛药、β-肾上腺素能药物或抗胆碱药等，均可延迟胃内容物排空，或改变食管下端括约肌张力，显然会增加误吸的机会。食管裂孔疝患者是误吸高危病例，其“烧心”症状往往比食管裂孔疝本身更具有诊断意义。 1.3.6凝血功能评估

血栓性疾病是严重危害人类健康的重要疾病之一，在老年人群中尤为突出，并且许多老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重。术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用。 1.3.7内分泌功能及内分泌疾病评估

老化过程可引起内分泌系统发生改变：腺体萎缩和纤维化；激素的分泌速率及其代谢降

解率均降低；组织对激素的敏感性发生改变；下丘脑和垂体对负反馈调节的敏感性降低。⑴值得注意的是所有老年人糖耐量降低，应引起重视。合并糖尿病的老年患者应当注意评估其血糖控制是否稳定、对降糖药物的敏感性、是否合并心血管疾病、周围神经病变程度以及认知功能状态等情况。另外有部分老年患者合并有隐性糖尿病，术前应常规检查血糖水平。⑵肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。对经常使用皮质激素治疗的患者，应询问其用药剂量和最后一次用药时间。肾上腺皮质功能抑制不能预测，取决于激素的用药剂量、药效和频度，以及激素治疗时间的长短。泼尼松累积剂量大于0.4 g，即会可发生肾上腺皮质功能抑制，且可延续至停止用药后一年。⑶甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）或抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）两类。近年资料表明，对稳定型的甲状腺机能低下患者，允许施行择期麻醉和手术，但为慎重计，也可推迟择期手术，其间适当补充甲状腺素治疗。

1.3.8免疫功能及组织免疫疾病评估

老年患者免疫反应受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反应的低下与胸腺的退化和T细胞的功能改变有关。

1.4改良心脏风险分级（RCRI）

改良心脏风险分级简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史；⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度>2.0mg/dL。如果达到或超过3项指标，围术期重大心脏并发症将显著增高。可以结合Goldman评分以及患者身体总体状态进行评估。

1.5 老年患者术前用药与既往用药医嘱

对老年患者术前病史的询问包括用药的种类、剂量、疗效等。抗胆碱药物在老年患者使用很广泛（扩张支气管、治疗前列腺疾病等），目前尚没有证据显示这些药物能引起术后认知功能障碍，但是术前服用作用于中枢神经系统的药物（如安定等），可能诱发术后谵妄或认知变化。术前使用β-受体阻滞剂的患者应当继续服用，但是需要监测心率、血压；如果术前才开始使用β-受体阻滞剂，应当根据心率、血压滴定使用，心率控制于60-80次/分，血压下降不应低于基础水平10%。术前使用ACEIs的患者，应当于术前至少10小时停药。使用植物提取物或中药的患者应当注意测定凝血功能、电解质和肝功能。如果患者术前长期使用麻醉性镇痛药物，应当于围术期进行适当调整以防止耐药性。抗凝药物的停用与否应当根据疾病状态权衡处理， 推荐发生急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林。置入金属裸支架后应服用两种血小板凝集抑制剂至少4～6周，而置入药物洗脱支架后，时间应延长至6～12个月。择期手术应延期，停用氯吡格雷后、只服用阿司匹林可行手术。术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。

总体而言，目前认为如果合并以下三种情况的老年患者围术期风险会显著增加：⑴合并疾患（如心肺疾患，肾疾患等）严重限制该器官功能状态或影响机体对应激的反应性；⑵器官功能进行性衰退或失代偿；⑶围术期对药物、麻醉、手术出现非预知性的不良事件。老年患者大多合并不同程度的系统性疾病，多种身体机能的储备下降，尤其是心、肺、脑等重要脏器的脆性增加，对围术期各种刺激的耐受性下降，以此在麻醉前访视时应当审时度势，提出合理化建议，增加患者的功能储备，进而增加其对麻醉手术的耐受性。

2.老年患者麻醉的术中管理

2.1老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测

常规监测应该包括心电图（ECG）、心率/心律、无创血压/连续无创动脉血压/有创动脉血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、体温、呼吸频率/节律、尿量等。如果实施全身麻醉，

应进一步监测吸入氧浓度（FiO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、气道压力、潮气量等；麻醉镇静深度与术中肌松状态监测为非必要性监测，如果具备监测条件，强烈建议监测。

2.1.1脆弱脑功能早期预警监测及干预

对于术前合并急/慢性脑卒中病史、短暂脑缺血发作（TIA）、中重度颅脑血管狭窄、阿尔兹海默病、帕金森病等疾病患者，建议行近红外光谱无创脑氧饱和度监测（rSO2）、或者经颅超声多普勒监测（TCD）、电生理学监测等;如果发现监测指标异常，首选提升血压，可选择的升压药物包括苯肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄素等；其次调节通气参数，提升动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、或者增加FiO2提升动脉血氧饱和度（SaO2）、血红蛋白水平优化动脉血氧含量（CaO2）。一些特殊手术，可以考虑连续监测颈静脉球静脉血氧饱和度（SjvO2），以评价及指导脑氧供需平衡的管理。脆弱脑功能患者，围术期血压应维持在平静状态血压水平基线至?20%。

2.1.2脆弱肺功能早期预警监测及干预

老年患者的肺功能随着老龄而衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸系统疾病的患者，肺功能会进一步受到损害。脆弱肺功能早期预警指标包括：（1）气道压力，在潮气量相对恒定的状态下，患者气道在麻醉、外科以及药物作用下，可能更易发生因肺容积改变（体位改变，气腹，胸廓塌陷，单肺通气等），或者气道痉挛，或者肺水增加等因素导致的压力升高，应针对病因做出分析与处理；（2）潮气末二氧化碳波形及潮气末二氧化碳分压（PETCO2）监测，气道若发生支气管痉挛，结合肺部听诊以及气道压力升高，潮气末二氧化碳波形呈现为梯形改变可以诊断，并可以给予5?50 ?g肾上腺素以及糖皮质激素加以治疗；如果潮气末二氧化碳波形消失，气道压力急剧增加，且肺部无任何呼吸音，可以诊断为静默肺，需要迅速给予肾上腺素与糖皮质激素治疗。老年患者，特别是合并慢性肺部疾患时，PETCO2准确反映PaCO2的能力会受到限制，通气水平是否合适需要监测动脉血气加以校准。（3）氧合指数（PaO2/FiO2）监测，是对肺通气功能以及心肺交互效应的综合评定，正常值应该至少大于300 mmHg ,如果术前正常，术中出现低于300 mmHg的状况，应该进行病因诊断与处理，早期发现以及处理对于患者苏醒期拔管或者术后早期脱机至关重要；

（4）呼吸次数与节律监测，对于非机械通气患者以及苏醒期拔管前患者肺功能综合监测十分重要，老年患者呼吸中枢的驱动力，容易受到镇静镇痛药物的残余效应影响，而导致氧合较差；气管插管患者可以通过潮气末二氧化碳波形图监测观察拔管期呼吸节律，以及每次呼吸程度的均一性，以期对呼吸动力做出判定，非插管患者经鼻潮气末二氧化碳监测图可以提供帮助，传统方法也比较有效。

2.1.3脆弱心功能早期预警监测及干预

老年患者容易合并高血压，冠心病，心功能不全，心力衰竭，心律失常，房室传导阻滞，房颤以及肥厚性心肌病等疾病，导致左心室舒张功能障碍，收缩功能异常（射血分数-EF值低于50%），心脏工作效率下降等状况，使患者对于围术期心动过速，低血压，容量过负荷等事件异常敏感，极易导致围术期严重心脑肾并发症，甚至心跳骤停。早期预警监测指标包括，（1）心电图(ECG)监测，对于围术期监测心律失常，心肌缺血，房室传导阻滞等事件的诊断十分必要，对于怀疑心肌缺血患者，临床工作中可采用5电极双导联系统，如II+V5导联，可发现80% 以上标准12导联心电图检测的异常。（2）心率与心律监测，老年患者术中心率应维持在术前平静状态心率，过低心率（<40次/分）与过快心率（>100次/分）应进行及时病因分析和处理；心律异常多表现为室性早搏，阵发性室性心动过速，房颤，房室传导阻滞等，出现后应结合术前合并疾病状况，术中当时医疗事件，麻醉因素等做综合分析，对于显著影响血流动力学稳定的异常心律应该给与积极处理，以防止严重心血管事件发生。（3）血压监测，包括无创血压，有创动脉血压，连续无创动脉血压监测；围术期血压维持水平一般原则应维持在术前平静血压+20%?-20%内，对于术前合并脑卒中病史，TIA