个案-1例肠造口皮肤黏膜分离患者的护理

1例肠造口皮肤黏膜分离患者的护理

【关键词】 造口 皮肤黏膜 护理

造口皮肤黏膜分离是指肠造口处肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处分离，属于肠造口手术后的早期并发症之一[1]，多发生在术后1-3周[2]。临床表现为部分或整圈造口周围皮肤黏膜分离[3]，可导致造口袋黏贴困难、黏贴不牢；患者有不安情绪，增加患者痛苦；手术切口与造口较近，增加感染的危险[4]；愈合后由于瘢痕收缩会导致造口狭窄[5]，如过度狭窄影响排便，需再次手术方能解决[6]。因此造口皮肤黏膜分离的治疗及护理是否正确有效，对减轻患者痛苦、预防感染、促进其身心健康十分重要。

1 临床资料

患者陈某，男，32岁，诊断为直肠恶性肿瘤。2014年6月17日在全麻下行了腹腔镜直肠癌根治术(Dixon)，患者及家属不接受造口，要求保肛。

术后第三天持续高热，腹腔引流浑浊，双侧双套管持续冲洗，B超示盆腔少量积液，6月26日行剖腹探查术见吻合口瘘，行乙状结肠造口术+冲洗引流术，7月13日更换造口袋时发现肠造口皮肤黏膜分离。

2护理

2.1护理评估

2.1．1全身评估：患者食欲差，体重指数19.38，精神萎，情绪焦虑，腹腔感染，持续高热，腹部伤口有少量渗液，造口排便排气，造口内有少量黄色稀便排出；病理报告:（直肠）溃疡型中分化腺癌侵及外膜外，癌组织侵犯神经，前壁与精囊腺及部分前列腺均有浸润；白蛋白36.1g/L,血红蛋白97g/L,WBC 12.1*10^9/L,C-反应蛋白14.0mg/L。

2.1.2造口评估：正常的肠造口应当是微凸、 红色、 有光泽的, 肠造口黏膜与周围皮肤对合紧密, 肠造口周围皮肤完整, 颜色与周围正常皮肤相同。该患者肠造口为圆形, 直径 3cm, 颜色深红、 有光泽,略高于皮肤 1cm。在肠造口 7 点到 12 点方向, 有 一2.0× 1.0× 0.6cm的伤口,大于75%的红色肉芽组织，小于25%的黄色坏死组织，周围皮肤完整。从评估可知, 该患者的肠造口血供正常,肠造口黏膜与皮肤有部分相连, 但由于伤口分离范围广, 有肠造口回缩的危险。

2.1.3社会支持：患者已婚，生有1子1女，家庭和睦，经济状况良好，医疗费

用参保。

2.2护理问题

2.2.1造口皮肤黏膜分离。全身因素：二次手术，机体损伤严重；术前肿瘤细胞侵犯，术后腹腔感染，持续高热，患者处于高消耗状态；病程较长，患者情绪焦虑。局部因素：手术缝合太少，腹腔感染致腹壁肌紧张，腹压改变，肠造口黏膜缝线脱落。

2.2.2疼痛：患者腹腔感染腹膜刺激征(NRS评分6分)，肠道排泄物浸润伤口，换药时的刺激，导致伤口疼痛（NRS评分4分）。

2.2.3焦虑：二次手术，病程较长，患者担心愈后，肠造口的存在会正常生活，甚至可能会影响到其工作交际，生活质量下降。

2.2.4有造口狭窄的危险：造口皮肤黏膜分离愈合后可能会形成瘢痕组织引起造口狭窄。

2.2.5知识缺乏：患者未接受规范的健康教育，缺少造口护理、造口并发症等相关知识。

2.3护理目标

2.3.1造口皮肤黏膜分离处创面得到及时保护和处理

2.3.2控制基础疾病，减轻疼痛

2.3.3患者焦虑情绪缓解

2.3.4造口狭窄得到有效预防

2.3.5患者掌握造口康复相关知识

2.4护理措施

2.4.1造口局部处理。2014年7月13日评估伤口情况后，采用湿性愈合方法护理结肠造口皮肤黏膜分离，可以减少瘢痕形成，减少其他并发症的发生，减少患者的痛苦，有效提高患者的生活质量。伤口处理步骤：(1)清洁及清创，用生理盐水棉球彻底清洗造口黏膜。然后拆去造口周围残余缝线，用保守性锐器清创，清除造口周围的少量黄色坏死组织，再用生理盐水彻底清洗洗分离处伤口；(2)用无菌纱布或棉球吸干创面，观察创面大小及渗出情况；(3)分离伤口处洒康维德（施贵宝）造口护肤粉。造口护肤粉的主要成份是竣甲基纤维素钠（CMC)，瓜尔豆胶（Guar gum）和黄原胶（Xanthan gum），为粉末状产品，能在皮肤表面形

成一层天然保护屏障，具有良好的吸收能力，与伤口渗液水合后形成凝胶，保持伤口湿润，促进肉芽生长及伤口愈合；(4)用康维德防漏膏填平造口周围，防止渗漏，防漏膏含少量酒精，会有短暂的刺痛感，但可以防止渗漏，减少因皮肤受侵蚀所造成的炎症，保持造口周围干爽，防止排泄物侵蚀造口袋粘胶。(5)用造口尺测量造口大小，规则圆形约3 cm× 3 cm，予水胶体敷料(多爱肤超薄型)，按造口大小裁剪后覆盖创面。水胶体敷料有吸收渗液的能力，透气不透水，促进伤口的气体交换，防止细菌和排泄物侵入，预防感染，保持伤口创面的稳定，促进伤口从基底部愈合，达到深部隔离的作用。征求患者同意后，更换两件式造口袋,效果良好。7月16日取下两件式造口袋，在皮肤黏膜分离处洒造口粉，补防漏膏，评估造口8点到9点钟方向有一1.4cm ×0.7cm ×0.4cm 的伤口。7月18日,更换两件式造口底盘,处理伤口方法同前，评估肠造口 8点到 11点方向, 有 一1.0cm×0.4cm ×0.3cm 的伤口,基底颜色100%红色组织，处理分离伤口，及时处理伤口。7月20日、7月22日在皮肤黏膜分离处洒造口粉，补防漏膏。7月23日，更换两件式造口底盘，分离处皮肤黏膜完全愈合。

2.4.2患者于6月26日持续腹腔双套管冲洗，抗生素治疗，控制腹腔感染，同时间隔予人血白蛋白输入，营养支持。

2.4.3放松疗法。在疼痛时取舒适体位休息，听轻松音乐、闭目深呼吸、看幽默电视等转移注意力，以减轻疼痛。

2.4.4每次换药时动作轻柔，与患者交谈，转移注意力，减轻疼痛。

2.4.5心理护理。耐心向患者解释病情，讲解当前治疗的目的和方法，说明尽管发生了并发症，但只要给予正确、合理的处置，问题会得到有效解决。与患者建立相互信任的护患关系，鼓励患者说出自己的感受和担忧。在护理过程中伤口好转的情况及时反馈给患者，使其增强信心。由于在护理中达到了预期目的，从而有效缓解了患者的各种不良情绪，促进了患者对治疗护理的配合。

2.4.6，预防造口狭窄。伤口创面愈合后指导患者扩肛以有效预防造口狭窄，带上：手套示指涂液体石蜡轻柔的插人造口，沿肠腔方向逐渐深入，至第2指关节，感觉是否有箍指感和观察造口黏膜颜色的变化，每次3～5 min，如有明显狭窄则保持5—10 min，每日1次。同时指导患者观察排便情况，如出现排便困难、腹胀、腹痛，及时汇报医生配合处理。

2.4.7健康教育。向患者造口相关知识及造口并发症的预防，指导患者及家属注意观察肠造口及其周围皮肤，如果出现伤口变深、 变紫, 渗出液增多, 伤口周围皮肤发红、 破溃等情况应及时处理，指导患者正确饮食，增强营养，合理选择造口用具。

2.5护理效果评价

2.5.1十天分离伤口完全愈合。

2.5.2患者疼痛缓解

2.5.3患者情绪焦虑减轻，配合治疗。 2.5.4患者未发生造口狭窄。

2.5.5掌握疾病相关知识。

3讨论

本个案特点患者是患者二次手术，病程长，长期营养不良、轻度贫血，术后发生吻合口瘘、尿瘘造成腹腔感染。根据综合评估的结果，我们运用湿性愈合理论，采用新型湿性敷料处理皮肤分离处伤口，愈合率高，愈合时间明显缩短，明显减少疤痕的形成，较浅的分离用水胶体粉剂或糊剂，吸收渗液的同时形成凝胶，保持伤口湿润，促进肉芽生长及伤口愈合。

从这案例中让我们能深刻体会到：伤口不是独立的而是人的整体的一部分，不能将伤口作为一个局部来处理，而应作为一个整体来处理，影响伤口愈合的因素除局部因素外，还有全身因素：如原发病、年龄、营养不良、长期使用激素、感染、糖尿病、腹压改变等，因此，在处理患者局部伤口的同时，建议医师给予积极治疗原发病、增强营养和抗感染等全身治疗，做好医疗配合[7]。

伤口的愈合是一个持续而动态的过程，每次的伤口评估伤口处理都起着决定性的作用；伤口是局部的，而影响却是全身的；需根据实际情况来合理选择处理方法和敷料。

参考文献

[1]万德森,朱建华,周志伟,等.造口康复治疗理论与实践[M].北京：中国医药科技出版社,2006：:213-249.

[2]喻德洪.肠造口f1治疗.北京：人民卫生出版社,2004:194-195.

[3] PATRICIA B.pratical stoma wound and continence management[M].Ausalia: Research Pulbbieations Pry Ltd,1998:174-190

[4] 张慧芹,朱亚萍,袁秀红.造口皮肤黏膜分离一造口并发症的护理7例[J]，中国实用护理杂志，2006,22(7):32-33.

[5] 赵琦.回肠造口皮肤黏膜分离患者1例护理[J].上海护理.2009,9(1):89-90.

[6] 万德森.肠造口的并发症及处理.实用肿瘤杂志,1998:13(4):195

[7] 国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知：化学药与生物制品卷[M].北京人民卫生出版社，2005:438-439

[8] 陈秀君. 藻酸盐银离子敷料治疗重度肠造口皮肤黏膜分离的护理.护士进修杂志，2012,27(18):1710-1712.